%PDF-1.4
%
1 0 obj
<<
/Author (Scirtuicchio, Annemarie)
/CreationDate (D:20210714101706+02'00')
/Creator (PDF-XChange Office Addin)
/CreatorTool (PDF-XChange Standard \(8.0 build 341\) [GDI] [Windows 10 Enterprise x64 \(Build 18363\)])
/ModDate (D:20210714102740+02'00')
/Producer (PDF-XChange Standard \(8.0 build 341\) [GDI] [Windows 10 Enterprise x64 \(Build 18363\)])
/Title ( )
>>
endobj
2 0 obj
<<
/AcroForm 3 0 R
/Metadata 4 0 R
/Outlines 5 0 R
/Pages 6 0 R
/Type /Catalog
>>
endobj
3 0 obj
<<
/Fields [7 0 R 8 0 R 9 0 R 10 0 R 11 0 R 12 0 R 13 0 R 14 0 R 15 0 R 16 0 R 17 0 R 18 0 R 19 0 R 20 0 R 21 0 R 22 0 R
23 0 R 24 0 R 25 0 R 26 0 R 27 0 R 28 0 R 29 0 R 30 0 R 31 0 R 32 0 R 33 0 R 34 0 R 35 0 R 36 0 R]
>>
endobj
4 0 obj
<<
/Length 3390
/Subtype /XML
/Type /Metadata
>>
stream
application/pdf
Scirtuicchio, Annemarie
uuid:6def4366-e59e-4e65-ac36-754a9fddd2f0
uuid:6b582c96-2e42-4d30-b895-50a6754ee832
PDF-XChange Office Addin
2021-07-14T10:17:06+02:00
2021-07-14T10:27:40+02:00
PDF-XChange Standard (8.0 build 341) [GDI] [Windows 10 Enterprise x64 (Build 18363)]
PDF-XChange Standard (8.0 build 341) [GDI] [Windows 10 Enterprise x64 (Build 18363)]
endstream
endobj
5 0 obj
<<
/Count 2
/First 37 0 R
/Last 38 0 R
>>
endobj
6 0 obj
<<
/Count 10
/Kids [39 0 R 40 0 R 41 0 R 42 0 R 43 0 R 44 0 R 45 0 R 46 0 R 47 0 R 48 0 R]
/Type /Pages
>>
endobj
7 0 obj
<<
/AP <<
/N 49 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 50 0 R
/P 45 0 R
/Q 0
/Rect [114 400.276 547.276 419.276]
/StructParent 39
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 52)
/TU (Anmerkungen)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
8 0 obj
<<
/AP <<
/D <<
/Ja 51 0 R
>>
/N <<
/Off 52 0 R
/Ja 53 0 R
>>
>>
/AS /Off
/BS <<
/S /S
/W 0
>>
/F 4
/Ff 2
/FT /Btn
/H /P
/MK 54 0 R
/P 45 0 R
/Rect [48.3268 458.933 60.1654 470.772]
/StructParent 36
/Subtype /Widget
/T (Kontrollkstchen 23)
/TU (Ich willige in die vorgeschlagene Impfung gegen COVID-19 mit mRNA-Impfstoff ein.)
/Type /Annot
/V /Off
>>
endobj
9 0 obj
<<
/AP <<
/N 55 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 56 0 R
/P 45 0 R
/Q 0
/Rect [367.388 113.177 547.276 132.177]
/StructParent 42
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 59)
/TU (E-Mail Sorgeberechtigte)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
10 0 obj
<<
/AP <<
/N 57 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 58 0 R
/P 45 0 R
/Q 0
/Rect [102.846 362.647 273.638 379.978]
/StructParent 38
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 53)
/TU (Ort, Datum)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
11 0 obj
<<
/AP <<
/D <<
/Ja 59 0 R
>>
/N <<
/Off 60 0 R
/Ja 61 0 R
>>
>>
/AS /Off
/BS <<
/S /S
/W 0
>>
/F 4
/Ff 2
/FT /Btn
/H /P
/MK 62 0 R
/P 45 0 R
/Rect [48.3268 434.016 60.1654 445.854]
/StructParent 37
/Subtype /Widget
/T (Kontrollkstchen 24)
/TU (Ich lehne die Impfung ab.)
/Type /Annot
/V /Off
>>
endobj
12 0 obj
<<
/AP <<
/N 63 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 64 0 R
/P 45 0 R
/Q 0
/Rect [89.1378 545.638 547.087 564.638]
/StructParent 34
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 51)
/TU (Anschrift)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
13 0 obj
<<
/AP <<
/N 65 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 66 0 R
/P 45 0 R
/Q 0
/Rect [92.2205 114.217 278.138 133.217]
/StructParent 41
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 58)
/TU (Telefonnummer Sorgeberechtigte)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
14 0 obj
<<
/AP <<
/N 67 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 68 0 R
/P 45 0 R
/Q 0
/Rect [122 150.307 547.276 169.307]
/StructParent 40
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 57)
/TU (Name Sorgeberechtigte)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
15 0 obj
<<
/AP <<
/N 69 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 70 0 R
/P 45 0 R
/Q 0
/Rect [111.638 575.348 271.388 594.348]
/StructParent 33
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 50)
/TU (Geburtsdatum)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
16 0 obj
<<
/AP <<
/N 71 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 72 0 R
/P 45 0 R
/Q 0
/Rect [263.138 607.392 547.087 626.392]
/StructParent 32
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 49)
/TU (Name der zu impfenden Person)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
17 0 obj
<<
/AP <<
/D <<
/Ja 73 0 R
>>
/N <<
/Off 74 0 R
/Ja 75 0 R
>>
>>
/AS /Off
/BS <<
/S /S
/W 0
>>
/F 4
/Ff 2
/FT /Btn
/H /P
/MK 76 0 R
/P 45 0 R
/Rect [48.3268 482.933 60.1654 494.772]
/StructParent 35
/Subtype /Widget
/T (Kontrollkstchen 22)
/TU (Ich habe keine weiteren Fragen und verzichte ausdrcklich auf das rztliche Aufklrungsgesprch.)
/Type /Annot
/V /Off
>>
endobj
18 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [77 0 R 78 0 R]
/T (Optionsfeld 4)
/TU (Sind Sie in den letzten 14 Tagen geimpft worden?)
>>
endobj
19 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [79 0 R 80 0 R]
/T (Optionsfeld 6)
/TU (Falls Sie bereits die 1. COVID-19-Impfung erhalten haben: Haben Sie danach eine allergische Reaktion entwickelt?)
>>
endobj
20 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [81 0 R 82 0 R]
/T (Optionsfeld 5)
/TU (Haben Sie bereits eine Impfung gegen COVID-19 erhalten?)
>>
endobj
21 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [83 0 R 84 0 R]
/T (Optionsfeld 9)
/TU (Leiden Sie an einer Blutgerinnungsstrung oder nehmen Sie blutverdnnende Medikamente ein?)
>>
endobj
22 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [85 0 R 86 0 R]
/T (Optionsfeld 8)
/TU (Haben Sie chronische Erkrankungen oder leiden Sie an einer Immunschwche?)
>>
endobj
23 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [87 0 R 88 0 R]
/T (Optionsfeld 7)
/TU (Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus \(SARS-CoV-2\) sicher nachgewiesen?)
>>
endobj
24 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [89 0 R 90 0 R]
/T (Optionsfeld 11)
/TU (Traten bei Ihnen nach einer frheren, anderen Impfung ungewhnliche Reaktionen auf?)
>>
endobj
25 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [91 0 R 92 0 R]
/T (Optionsfeld 10)
/TU (Ist bei Ihnen eine Allergie bekannt?)
>>
endobj
26 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [93 0 R 94 0 R]
/T (Optionsfeld 3)
/TU (Besteht bei Ihnen derzeit eine akute Erkrankung mit Fieber?)
>>
endobj
27 0 obj
<<
/Ff 49154
/FT /Btn
/Kids [95 0 R 96 0 R]
/T (Optionsfeld 12)
/TU (Besteht zurzeit eine Schwangerschaft oder stillen Sie?)
>>
endobj
28 0 obj
<<
/AP <<
/N 97 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 98 0 R
/P 44 0 R
/Q 0
/Rect [270.638 629.36 547.087 648.36]
/StructParent 14
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 40)
/TU (Name der zu impfenden Person)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
29 0 obj
<<
/AP <<
/N 99 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 100 0 R
/P 44 0 R
/Q 0
/Rect [302.138 437.165 362.138 451.165]
/StructParent 22
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 43)
/TU (Datum)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
30 0 obj
<<
/AP <<
/N 101 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 102 0 R
/P 44 0 R
/Q 0
/Rect [137.928 305.23 550.388 318.23]
/StructParent 18
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 45)
/TU (Infektion, wann?)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
31 0 obj
<<
/AP <<
/N 103 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 104 0 R
/P 44 0 R
/Q 0
/Rect [138.138 74.126 550.388 87.126]
/StructParent 17
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 48)
/TU (Reaktionen nach Impfung, welche?)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
32 0 obj
<<
/AP <<
/N 105 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 106 0 R
/P 44 0 R
/Q 0
/Rect [92.5734 568.315 547.087 587.315]
/StructParent 16
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 42)
/TU (Anschrift)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
33 0 obj
<<
/AP <<
/N 107 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 108 0 R
/P 44 0 R
/Q 0
/Rect [138.138 142.669 550.388 155.669]
/StructParent 24
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 47)
/TU (Allergie, welche?)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
34 0 obj
<<
/AP <<
/N 109 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 110 0 R
/P 44 0 R
/Q 0
/Rect [117 599.443 271.388 618.443]
/StructParent 15
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 41)
/TU (Geburtsdatum)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
35 0 obj
<<
/AP <<
/N 111 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 112 0 R
/P 44 0 R
/Q 0
/Rect [414.638 436.386 547.087 450.386]
/StructParent 23
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 44)
/TU (Impfstoff)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
36 0 obj
<<
/AP <<
/N 113 0 R
>>
/BS <<
/S /S
/W 1
>>
/DA (/Calibri 0 Tf 0 g)
/DV ()
/F 4
/Ff 4098
/FT /Tx
/MK 114 0 R
/P 44 0 R
/Q 0
/Rect [136.51 234.937 550.388 247.937]
/StructParent 19
/Subtype /Widget
/T (Textfeld 46)
/TU (Chronische Erkrankung, welche?)
/Type /Annot
/V ()
>>
endobj
37 0 obj
<<
/A <<
/D [41 0 R /XYZ 70.199997 606.100037 0]
/S /GoTo
>>
/Next 38 0 R
/Parent 5 0 R
/Title (Impfangebot fr Kinder und Jugendliche ab 12 Jahren im Landkreis Augsburg)
>>
endobj
38 0 obj
<<
/A <<
/D [42 0 R /XYZ 70.199997 601.900024 0]
/S /GoTo
>>
/Parent 5 0 R
/Prev 37 0 R
/Title (Zusatzbogen zur Impfung von Kindern und Jugendlichen in der Schule)
>>
endobj
39 0 obj
<<
/Contents 115 0 R
/MediaBox [0 0 595.2 841.92]
/Parent 6 0 R
/Resources <<
/Font <<
/F0 116 0 R
/F1 117 0 R
>>
/XObject <<
/Im0 118 0 R
/Im1 119 0 R
>>
>>
/Type /Page
>>
endobj
40 0 obj
<<
/Contents 120 0 R
/MediaBox [0 0 595.2 841.92]
/Parent 6 0 R
/Resources <<
/Font <<
/F0 116 0 R
>>
/XObject <<
/Im0 121 0 R
>>
>>
/Type /Page
>>
endobj
41 0 obj
<<
/Contents 122 0 R
/MediaBox [0 0 595.2 841.92]
/Parent 6 0 R
/Resources <<
/Font <<
/F0 123 0 R
/F1 124 0 R
>>
/XObject <<
/Im0 125 0 R
>>
>>
/Type /Page
>>
endobj
42 0 obj
<<
/Contents 126 0 R
/MediaBox [0 0 595.2 841.92]
/Parent 6 0 R
/Resources <<
/Font <<
/F0 123 0 R
/F1 124 0 R
>>
/XObject <<
/Im0 125 0 R
>>
>>
/Type /Page
>>
endobj
43 0 obj
<<
/Contents 127 0 R
/MediaBox [0 0 595.2 841.92]
/Parent 6 0 R
/Resources <<
/Font <<
/F0 123 0 R
>>
/XObject <<
/Im0 125 0 R
>>
>>
/Type /Page
>>
endobj
44 0 obj
<<
/Annots [77 0 R 78 0 R 81 0 R 82 0 R 85 0 R 86 0 R 83 0 R 84 0 R 89 0 R 90 0 R 95 0 R 96 0 R 28 0 R 34 0 R 32 0 R 31 0 R
30 0 R 36 0 R 91 0 R 92 0 R 29 0 R 35 0 R 33 0 R 79 0 R 80 0 R 87 0 R 88 0 R 93 0 R 94 0 R 128 0 R]
/ArtBox [0 0 595.276 841.89]
/BleedBox [0 0 595.276 841.89]
/Contents [129 0 R 130 0 R 131 0 R 132 0 R 133 0 R 134 0 R 135 0 R 136 0 R]
/CropBox [0 0 595.276 841.89]
/MediaBox [0 0 595.276 841.89]
/Parent 6 0 R
/Resources <<
/ColorSpace <<
/CS0 137 0 R
>>
/ExtGState <<
/GS0 <<
/OP true
/op true
/SA true
>>
/GS1 <<
/OP false
/op false
/OPM 1
>>
/GS2 <<
/OP true
/op true
/OPM 0
>>
>>
/Font <<
/F0 138 0 R
/F1 139 0 R
/F2 140 0 R
/F3 141 0 R
>>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
>>
/Rotate 0
/Tabs /S
/Thumb 142 0 R
/TrimBox [0 0 595.276 841.89]
/Type /Page
>>
endobj
45 0 obj
<<
/Annots [16 0 R 15 0 R 12 0 R 17 0 R 8 0 R 11 0 R 10 0 R 7 0 R 14 0 R 13 0 R 9 0 R]
/ArtBox [0 0 595.276 841.89]
/BleedBox [0 0 595.276 841.89]
/Contents 143 0 R
/CropBox [0 0 595.276 841.89]
/MediaBox [0 0 595.276 841.89]
/Parent 6 0 R
/Resources <<
/ColorSpace <<
/CS0 137 0 R
>>
/ExtGState <<
/GS0 <<
/OP true
/op true
/SA true
>>
/GS1 <<
/OP false
/op false
/OPM 1
>>
/GS2 <<
/OP true
/op true
/OPM 0
>>
>>
/Font <<
/F0 139 0 R
/F1 140 0 R
/F2 138 0 R
>>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageB /ImageC /ImageI]
/Properties <<
/PR0 <<
/Metadata 144 0 R
>>
>>
/XObject <<
/Im0 145 0 R
>>
>>
/Rotate 0
/Tabs /S
/Thumb 146 0 R
/TrimBox [0 0 595.276 841.89]
/Type /Page
>>
endobj
46 0 obj
<<
/Annots [147 0 R 148 0 R]
/BleedBox [0.0 0.0 841.89 595.276]
/Contents [149 0 R 150 0 R 151 0 R 152 0 R 153 0 R 154 0 R 155 0 R 156 0 R]
/CropBox [0.0 0.0 841.89 595.276]
/LastModified (D:20210624133901+02'00')
/MediaBox [0.0 0.0 841.89 595.276]
/Parent 6 0 R
/Resources <<
/ColorSpace <<
/CS0 157 0 R
>>
/ExtGState <<
/GS0 158 0 R
>>
/Font <<
/TT0 159 0 R
/TT1 160 0 R
/TT2 161 0 R
/TT3 162 0 R
/C2_0 163 0 R
/C2_1 164 0 R
/C2_2 165 0 R
>>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageC /ImageI]
/XObject <<
/Im0 166 0 R
>>
>>
/Rotate 0
/TrimBox [0.0 0.0 841.89 595.276]
/Type /Page
>>
endobj
47 0 obj
<<
/BleedBox [0.0 0.0 841.89 595.276]
/Contents 167 0 R
/CropBox [0.0 0.0 841.89 595.276]
/LastModified (D:20210624133902+02'00')
/MediaBox [0.0 0.0 841.89 595.276]
/Parent 6 0 R
/Resources <<
/ColorSpace <<
/CS0 157 0 R
>>
/ExtGState <<
/GS0 158 0 R
>>
/Font <<
/TT0 160 0 R
/TT1 161 0 R
/TT2 159 0 R
/TT3 162 0 R
/C2_0 163 0 R
/C2_1 164 0 R
/C2_2 168 0 R
/C2_3 169 0 R
>>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageC /ImageI]
/XObject <<
/Im0 166 0 R
>>
>>
/Rotate 0
/TrimBox [0.0 0.0 841.89 595.276]
/Type /Page
>>
endobj
48 0 obj
<<
/Contents 170 0 R
/CropBox [-0.0 -0.0 510.2362 822.0472]
/MediaBox [-0.0 -0.0 510.2362 822.0472]
/Parent 6 0 R
/Resources <<
/ColorSpace <<
/CS25 171 0 R
/CS50 172 0 R
>>
/ExtGState <<
/GS8 173 0 R
/GS9 174 0 R
/GS24 175 0 R
/GS28 176 0 R
>>
/Font <<
/F10 177 0 R
/F17 178 0 R
/F29 179 0 R
/F36 180 0 R
/F43 181 0 R
>>
/ProcSet [/PDF /Text /ImageC]
/XObject <<
/Im58 182 0 R
/Im59 183 0 R
/Im60 184 0 R
/Im61 185 0 R
/Im62 186 0 R
/Im63 187 0 R
/Im64 188 0 R
/Im65 189 0 R
/Im66 190 0 R
/Im67 191 0 R
/Im68 192 0 R
/Im69 193 0 R
/Im70 194 0 R
/Im71 195 0 R
/Im72 196 0 R
/Im73 197 0 R
/Im74 198 0 R
/Im75 199 0 R
/Im76 200 0 R
/Im77 201 0 R
/Im78 202 0 R
/Im79 203 0 R
/Im80 204 0 R
/Im81 205 0 R
>>
>>
/TrimBox [0.0 0.0 510.2362 822.0472]
/Type /Page
>>
endobj
49 0 obj
<<
/BBox [0 0 433.276001 19]
/Filter /FlateDecode
/Length 18
/Resources <<
>>
/Subtype /Form
/Type /XObject
>>
stream
xPpurb &
endstream
endobj
50 0 obj
<<
/BC []
/BG []
>>
endobj
51 0 obj
<<
/BBox [0 11.8386 11.8386 0]
/Filter /FlateDecode
/Length 281
/Matrix [1 0 0 1 0 0]
/Resources <<
/ColorSpace <<
/CS0 137 0 R
>>
/ExtGState <<
/GS0 206 0 R
>>
>>
/Subtype /Form
>>
stream
H4Aj0E>.eɖPh-!֗/_~P]k鏌^Li-"咥ۣ.?$K5h:Z2}͂bFОN`